Matthias Bonk & Timo Ulrichs: Global Health

Dass Menschen in reichen Ländern im Durchschnitt viel länger leben als in den Niedrigeinkommensländern in Afrika, Südostasien und Lateinamerika, ist hinlänglich bekannt. Weitaus weniger verbreitet ist die Tatsache, dass auch innerhalb der einzelnen Länder große Unterschiede bei der Lebenserwartung und anderen Gesundheitsindikatoren bestehen. Im reichen Deutschland mit umfassender sozialer Absicherung und hochentwickelter medizinischer Versorgung sterben Männer der untersten Einkommensgruppen durchschnittlich fast elf Jahre vor ihren gut situierten Geschlechtsgenossen.

Die medizinische Versorgungslage allein reicht in keinem Fall aus, die vielerorts noch eklatanteren Unterschiede zu erklären. Viel entscheidender für Gesundheit, Krankheit und erreichbares Lebensalter sind die gesellschaftlichen Bedingungen, die sogenannten sozialen Determinanten von Gesundheit. Dazu gehört nicht nur das materielle Einkommen; auch Bildung, Arbeitsbedingungen, Wohnverhältnisse, Ernährung, Umwelt und viele andere Faktoren, die alle miteinander in Verbindung stehen, haben erheblichen Einfluss auf die Gesundheit der Menschen. Dafür gibt es mittlerweile eine riesige Menge an empirischen Daten und Fakten aus ganz unterschiedlichen Ländern und Gesellschaften.

Dieses Wissen fließt allerdings bisher nur unzureichend in gesundheitspolitische Entscheidungen und Maßnahmen ein. Jüngst verdeutlichte der Umgang mit der SARS-CoV-2-Pandemie, wie stark Gesundheitspolitik sowohl national als auch global von einer biomedizinischen Sichtweise bestimmt ist. Die menschengemachten sozialen Determinanten spielen bis heute nur eine untergeordnete Rolle in der Pandemie. Dabei sind sie maßgeblich für die erheblichen gesundheitlichen Ungerechtigkeiten zwischen und innerhalb von Ländern verantwortlich.

Deren Überwindung oder zumindest Verringerung erfordert letztlich eine Änderung grundlegender Gesellschaftsverhältnisse und eine Health-in-all-Politik, also eine Gesundheitspolitik auf allen Politikfeldern. Nur verhältnispräventive Ansätze, also Vorbeugung in allen relevanten Gesellschafts- und Politikbereichen, versprechen Aussicht auf nachhaltige Verbesserung der weltweiten Gesundheit und Überwindung gesellschaftlich bedingter Ungleichheiten.

Das Recht auf Gesundheit gehört zu den universellen Menschenrechten und garantiert allen Menschen weltweit Anspruch auf bestmögliche Gesundheit. Da dieses Recht nur schwer juristisch einklagbar ist, stellt es eine normative Vorgabe dar, deren Umsetzung letztlich in den Händen der einzelnen Staaten liegt. Wie bei anderen Menschenrechten auch handelt es sich beim Recht auf Gesundheit um ein Querschnittsthema, das von unterschiedlichen Faktoren abhängt, viele verschiedene Politikfelder betrifft und nicht zuletzt auch die Erfüllung anderer Menschenrechte erfordert. Das Recht auf Gesundheit gilt zwar universell, ist aber faktisch an die gesellschaftliche und juristische Durchsetzbarkeit gekoppelt.

Eine Herausforderung des Rechts auf Gesundheit stellt der wachsende Einfluss privater Akteur_innen und philanthropischer Stiftungen dar. Ihre Wohltätigkeit hängt immer von der Bereitschaft Gebender ab und ist niemals einforder- oder gar einklagbar. Die enorme Bedeutung und dominierende Rolle privatwirtschaftlicher Konzepte und Organisationen in der globalen Gesundheit fördert die Fokussierung auf die Überwindung einzelner Krankheiten oder Krankheitsgruppen und untergräbt demokratische Entscheidungsprozesse und Teilhabe. Gleichzeitig beflügelt sie die technische, biomedizinische Sicht auf Herausforderungen der globalen Gesundheit und vernachlässigt die gesellschaftlichen, wirtschaftlichen, politischen und Umweltdeterminanten.

Der Zusammenhang zwischen Globalisierung, Gesundheit und den verschiedenen Determinanten von Gesundheit ist überaus komplex, zumal die gesundheitsrelevanten Bedingungen und Faktoren direkt oder indirekt miteinander verknüpft sind. Zugleich muss sich globale Gesundheit ständig den sich verändernden Bedingungen und Folgen der Globalisierung anpassen.

Die nachhaltigen Entwicklungsziele der Vereinten Nationen (Sustainable Development Goals) stellen den bisher weitestreichenden Versuch der Weltgemeinschaft dar, den vielschichtigen globalen Herausforderungen durch gezielte Maßnahmen zu begegnen. Diese Nachhaltigkeitsziele greifen 17 unterschiedliche Bereiche heraus, stellen aber gleichzeitig den Versuch dar, im Zusammenspiel der verschiedenen Einzelziele mit konzertierten Aktionen der Komplexität der Herausforderungen gerecht zu werden.

Die UN-Entwicklungsziele werden sich allerdings schwerlich erreichen lassen ohne Reduzierung der globalisierungsbedingten Ungleichheiten und Ungerechtigkeiten, ohne konzertiertes Vorgehen auf verschiedenen Politikfeldern einschließlich der globalen Gesundheit, ohne konsequenten und echten Umweltschutz unter Berücksichtigung der Ungleichheit von Ursache und Wirkung und ohne eine weltweite Umstellung der Ernährung und Lebensmittelproduktion.

In den vergangenen hundert Jahren haben sich die globalen Umweltbedingungen stärker und schneller verändert als in jeder vorangegangenen Epoche. Der Bevölkerungszuwachs und die Intensität des menschlichen Handelns und vor allem Wirtschaftens verursachten mit bisher unbekannter und zugleich weiter steigender Dynamik soziale und ökologische Veränderungen, die erheblichen Einfluss auf die Gesundheit der Menschen ebenso wie auf die globale und planetare Gesundheit haben.

In den zurückliegenden Jahrzehnten ist insgesamt zwar eine weltweit festzustellende Verbesserung der menschlichen Gesundheit zu beobachten, die allerdings recht unterschiedlich ausgeprägt ist. Gleichzeitig haben sich die Umweltbedingungen in der gleichen Zeit massiv verschlechtert. Dabei besteht eine extrem unfaire Verteilung von Ursache und Wirkung, denn die wesentliche Verantwortung für Umweltschäden und Klimakrise liegt im globalen Norden, während die Auswirkungen in erster Linie den ärmeren Teil der Menschheit und die Entwicklungs- und Schwellenländer treffen.

Lange Zeit verursachten Infektionskrankheiten weltweit die größte gesundheitliche Belastung aufgrund von Tod, Leid und Behinderung. Die wesentliche Last liegt dabei heute auf den ärmeren und armen Entwicklungsländern, in denen ein großer Teil der Weltbevölkerung lebt. HIV/AIDS, Malaria und Tuberkulose leisten den größten Beitrag zur Krankheitslast; Durchfall- sowie Atemwegserkrankungen gefährden vor allem kleine Kinder. Entscheidend für Auftreten und Verbreitung übertragbarer Krankheiten sind die Lebens- und Existenzbedingungen, die gerade arme Bevölkerungsgruppen einem großen Dauerrisiko aussetzen. Da Infektionskrankheiten vielfach Kinder und Menschen im jungen Erwachsenenalter treffen, haben sie erheblichen Einfluss auf Produktivität, Subsistenzsicherung, Armut und gesellschaftliche Entwicklung.

So richtig diese Analyse der globalen Gesundheit ist, sie beschreibt nur einen Teil der Wirklichkeit. Denn der Anteil der Infektionskrankheiten am globalen Krankheitsgeschehen geht in den jüngsten Jahrzehnten beharrlich zurück. Obwohl sich diese Tendenz bereits Ende der 1990er-Jahre abzeichnete, dauerte es eine Weile, bis die zunehmende Belastung auch der Niedrigeinkommensländer durch chronische Erkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall und Diabetes mellitus die gebührende Berücksichtigung fand. Diese sogenannten nicht übertragbaren Krankheiten bestimmen schon lange das Krankheitsgeschehen und die Gesundheitspolitik in den reichen Ländern, auch in den Schwellenländern erzeugen sie die größte Krankheitslast. Mittlerweile holt ihr Anteil aber selbst in den armen Ländern im südlichen Afrika den der übertragbaren Krankheiten ein.

Dieser epidemiologische Übergang stellt die einkommensschwachen Gesellschaften vor besondere Herausforderungen und fordert ein Umdenken in der globalen Gesundheitspolitik. Dabei ist zu berücksichtigen, dass auch die chronischen oder „Wohlstands“-Krankheiten in großem Umfang von den sozialen Determinanten von Gesundheit beeinflusst sind und in allen Ländern dieser Erde ärmere, weniger gebildete Bevölkerungsgruppen am stärksten betreffen.

Hinzu kommt eine traditionell weit unterschätzte, aber faktisch große und zunehmende globale Herausforderung durch psychische Erkrankungen oder Störungen, die heute mehr als ein Achtel der gesamten Krankheitslast ausmachen. Die Vorherrschaft einer biomedizinischen Sichtweise und die schwer zu überwindende Stigmatisierung psychisch Kranker haben zu der fehlenden Beachtung beigetragen. Dabei tragen die Veränderungen im Zuge der Globalisierung, die Verstädterung und die heutzutage zumeist regional begrenzten Kriege und bewaffneten Konflikte erheblich zur Entstehung psychischer Störungen bei.

Nicht nur in den Entwicklungs- und Schwellenländern stehen die Gesundheitssysteme vor großen und vor allem anhaltenden Herausforderungen. Die SARS-CoV-2-Pandemie hat eindrücklich die Stärken und Schwächen von Gesundheitssystemen aufgedeckt, heute ist allerorten von Stärkung ihrer Resilienz die Rede. Bei derart komplexen, gesellschaftlich bedingten Systemen mit ihrer Vielzahl von Akteur_innen lässt sich dieser Anspruch aber nicht ohne Weiteres umsetzen, zumal Aufbau und Struktur nationaler Systeme große Unterscheide aufweisen.

Grundsätzlich besteht ein starkes Gefälle bei ihrer Leistungsfähigkeit, die eng mit dem Einkommensniveau und den verfügbaren Gesundheitsausgaben eines Landes verbunden ist. Verschiedene Beispiele zeigen jedoch, dass auch andere politische und gesellschaftliche Faktoren von Bedeutung sind, da ökonomisch vergleichbare Länder durchaus unterschiedlich gut funktionierende Gesundheitssysteme aufweisen können.

Das Zusammenspiel zwischen Kostenträger_innen, Leistungserbringer_innen, Nutzer_innen und nicht zuletzt den Regulierungsinstanzen, das in erheblichem Maße von gesellschaftlichen Vorstellungen und Prioritäten geprägt ist, entscheidet über die Leistungsfähigkeit eines Gesundheitswesens – also seine Fähigkeit, die Gesundheit der Bevölkerung zu schützen, zu erhalten und wiederherzustellen und dabei Chancengleichheit und Universalität zu berücksichtigen.

Allerdings stellen die vielerorts stattfindende neoliberale Umgestaltung von Gesundheitssystemen und die Unterordnung unter nutzenmaximierende Wertschöpfungskalküle den humanen und sozialen Wert von Gesundheit und ihre Akzeptanz als höchstes Gut in Frage. Die zunehmend betriebswirtschaftlich bestimmte Ausgestaltung traditionell öffentlicher Gesundheitssysteme verschiebt den Fokus von einem gesellschaftlich bestimmten zu einem privatwirtschaftlichen Handeln. Dies läuft grundsätzlichen Vorstellungen von Gesundheitsförderung zuwider und blendet konsequent die gesellschaftlichen Determinanten von Gesundheit aus.